Эрнестин
Форма CMS 1500 заполняется поставщиками медицинских услуг, когда им необходимо подать заявку на участие в программе Medicare. После того, как он будет полностью заполнен, он будет отправлен перевозчикам Medicare, а также административным подрядчикам Medicare и подрядчикам, отвечающим за медицинское оборудование.
Ниже приведены некоторые шаги, которые необходимо выполнить при заполнении формы CMS 1500.
• Введите тип претензии в первое поле.
• В графе 1a запишите идентификационный номер пациента, который будет указан на его идентификационной карте льгот.
• В графе 2 вы должны записать фамилию пациента, затем его имя и первую букву отчества. (Не используйте запятые).
• Введите дату рождения в следующем формате - ММ / ДД / ГГГГ.
• Отметьте правильный пол.
• Напишите почтовый адрес и номер телефона пациента в пятом поле.
• В графе 8 отметьте соответствующие поля для семейного положения и статуса занятости пациента.
• Если пациент также застрахован другим страховым полисом, укажите имя в графе 4.
• Если это единственное заявление, оставьте поля 4, 6 и 7 полностью пустыми. Но если вы заполнили поле 4, вам также следует заполнить поля 6 и 7.
• Поле 9, вероятно, останется пустым, поскольку оно используется только в том случае, если применяется покрытие Medigap.
• В графе 10 укажите, вызвана ли претензия травмой или несчастным случаем.
• Графы 12 и 13 предназначены для подписей.
• В графе 14 запишите дату несчастного случая или дату начала болезни.
• Графа 15 не используется.
• Если пациент не работает, заполните поле 16.
• В поле 17 следует указать имя поставщика медицинских услуг пациента.
• Графа 17a не используется.
• В поле 17b напишите национальный идентификационный номер поставщика медицинских услуг.
Это те части формы, которые обычно вызывают больше всего проблем у пациентов и их семьи. С этого момента заполнить форму очень легко, поскольку инструкции четко изложены. Однако, если у вас возникнут какие-либо трудности с заполнением полей, вам следует связаться с тем, кто выдал вам форму.