¿Muestra de carta de apelación al seguro médico después de la cancelación de la cobertura?

Necesito una carta de apelación sin pago y estoy de licencia debido a una cirugía mayor de espalda. Tengo hasta el 14 de mayo para volver al consultorio del médico y ver si me pueden dar de alta para volver al trabajo. No pude pagar por las circunstancias de una discapacidad. Voy a pedir prestado el dinero para poder pagarlo en su totalidad. ¿Me puedes ayudar con esta carta?