Earnestine
Un formulaire CMS 1500 est rempli par les prestataires de soins de santé lorsqu'ils doivent déposer une demande d'assurance-maladie. Une fois qu'il a été complètement rempli, il sera envoyé aux prestataires de Medicare, ainsi qu'aux contractants administratifs de Medicare et aux contractants en charge de l'équipement médical.
Vous trouverez ci-dessous quelques étapes à suivre pour remplir un formulaire CMS 1500.
• Entrez le type de réclamation dans la première case.
• Dans la case 1a, notez le numéro d'identification du patient qui sera indiqué sur sa carte d'identité des prestations.
• Dans l'Encadré 2, vous devez écrire le nom de famille du patient, puis son prénom et la première initiale de son deuxième prénom. (N'utilisez pas de virgules).
• Entrez leur date de naissance dans le format suivant - MM/JJ/AAAA.
• Cochez la case de genre correcte.
• Inscrivez l'adresse postale et le numéro de téléphone du patient dans la cinquième case.
• Dans la case 8, cochez les cases appropriées pour l'état matrimonial et la situation professionnelle du patient.
• S'il se trouve que le patient est également couvert par une autre police d'assurance, indiquez le nom dans la case 4.
• Si cette réclamation est la seule à être faite, laissez les cases 4, 6 et 7 complètement vides. Mais si vous avez rempli la case 4, vous devez également remplir les cases 6 et 7.
• La case 9 sera probablement laissée vide car elle n'est utilisée que si la couverture Medigap s'applique.
• Indiquez dans la case 10 si la réclamation est due à une blessure ou à un accident.
• Les cases 12 et 13 sont pour les signatures.
• Dans la case 14, inscrivez la date de l'accident ou la date du début de la maladie.
• La case 15 n'est pas utilisée.
• Si le patient ne travaille pas, remplissez la case 16.
• La case 17 doit être saisie pour contenir le nom du fournisseur de soins de santé du patient.
• La case 17a n'est pas utilisée.
• Dans la case 17b, écrivez le numéro d'identification du fournisseur national du patient.
Ce sont les parties du formulaire qui causent généralement le plus de problèmes aux patients et à leur famille. Il est désormais très facile de remplir le formulaire car les instructions sont clairement indiquées. Cependant, si jamais vous avez des difficultés à remplir les cases, vous devez contacter la personne qui vous a délivré le formulaire.